English version
1. Zgłoszenie
Imię: *
Nazwisko: *
Nr PWZ: *
Konferencja przeznaczona jest wyłącznie dla osób upoważnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi. Niezbędne jest podanie 7-cyfrowego numeru prawa wykonywania zawodu lekarza lub lekarza dentysty (PWZ)
Jeśli nie posiadasz numeru PWZ a jesteś osobą uprawnioną do uczestnictwa w konferencji proszę o złożenie oświadczenia poprzez zaznaczenie poniższego pola oraz o uzasadnienie uprawnienia:
tak, jestem uprawniony/a
Instytucja:
Ulica i nr domu:
Kod pocztowy:
Miejcowość: *
Telefon: *
E-mail: *
Data zgłoszenia:
Pobytprzyjazd:  wyjazd:  liczba dni:  
*- pola obowiązkowe