English version
1. Zgłoszenie
Imię: *
Nazwisko: *
Tytuł naukowy: *
Nr PWZ: *
Konferencja przeznaczona jest wyłącznie dla osób upoważnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi. Niezbędne jest podanie numeru prawa wykonywania zawodu lekarza lub lekarza dentysty (PWZ)
Jeśli nie posiadasz numeru PWZ a jesteś osobą uprawnioną do uczestnictwa w konferencji proszę o złożenie oświadczenia poprzez zaznaczenie poniższego pola oraz o uzasadnienie uprawnienia:
tak, jestem uprawniony/a
Instytucja:
Ulica i nr domu: *
Kod pocztowy: *
Miejcowość: *
Telefon: *
Fax:
E-mail: *
Data zgłoszenia:
Pobytprzyjazd:  wyjazd:  liczba dni:  
*- pola obowiązkowe